24. 3. 2015

Farmakoterapie v domovech pro seniory, ústavech sociální péče a ústavech dlouhodobé péče

Lidé  žijící v zařízeních sociální péče (ústavech, domovech důchodců, domovech pro seniory – dále budeme požívat tento výraz, ale stejně i v jiných ústavech sociální péče – ÚSP či ve zvažovaných ústavech dosud nekodifikované tzv. péče dlouhodobé) jsou zranitelnou skupinou mj. i z hlediska užívání léků. To si uvědomují ve vyspělých „západních“ zemích a hledají cesty, jak tento problém ošetřit prostřednictvím pravidel, doporučení, případně zákonů tak, aby jednak byla naplněna práva klientů podobných zařízení na svobodné rozhodování o svém zdraví, ale i zajištěna kvalita a účelnost poskytované zdravotní péče.

V případě léků jde o to, aby nedocházelo k předepisování a podávání příliš mnoha léků najednou (polypragmazie), zbytečného užívání léků ovlivňujících psychiku a mobilitu, anebo kumulaci či neřešení problémů spojených s nežádoucími účinky léků.  Tato rizika jsou dána nejen křehkostí, multimorbiditou a někdy sníženou rozhodovací schopností klientů, ale mnohdy také chyběním neformálního výkonu role stálého ošetřujícího lékaře (ústavního či všeobecného praktického).

U nás se dosud zájem aktivistů a odborníků soustředil především na problematiku práv klientů, mnohdy jen na to, kdo profesně může a nemůže podávat pacientům léky, jak má být ordinace formálně zapisována a jakým způsobem o své farmakoterapii vlastně může ten který klient spolurozhodovat.

Cílem Lékového průvodce je obrátit pozornost na samotnou farmakoterapii, tedy její odbornou medicínskou – farmakologickou a klinickou - stránku. Lékový průvodce hodlá zmapovat reálnou situaci v užívání léků v domovech pro seniory i v dalších ústavech a navrhnout konkrétní řešení, jak ji zlepšit (přitom se inspirovat v zahraničí) a ukázat dobrou praxi na pilotních příkladech.  Jak popíšeme dále, jde o velice závažný problém, jehož podceňování potenciálně ohrožuje kvalitu života, zdraví i životy mnoha tisíců klientů různých typů sociálních zařízení v celé České republice. 

Fakta a zkušenosti ze světa

  • Počet seniorů, kteří se dožívají vyššího věku a žijí déle ve stáří i v nemoci, bude narůstat (například v Anglii mezi lety 2000-2020 vzroste počet 90-letých dvojnásobně), to mj. zvýší potřebu zajištění domácí i ústavní péče.
  • Podle britských údajů téměř 80 procent lidí starších 65 let užívá léky, téměř 40 procent z nich užívá 5 a více léků najednou a 90 procent si k kupuje OTC léky. Lidé nad 65 let spotřebují více než třetinu všech předepsaných léků a 40 procent OTC.
  • Odhaduje se, že 35 procent seniorů má zkušenost s nežádoucími účinky léků a přitom polovině těchto událostí lze předejít.
  • Britská studie v devadesátých letech minulého století ukázala, že pětina hospitalizací seniorů byla způsobena neodpovídající farmakoterapií, a přitom polovině těchto případů bylo možné předejít.
  • Senioři v tzv. nursing homes mají předepsáno čtyřikrát více položek než jejich vrstevníci, kteří žijí doma (na tom ovšem může mít podíl i horší zdravotní stav).
  • V USA, ale i Velké Británii se odhaduje, že v průměru užívají klienti nursing homes současně více než 6 léků.
    Americká studie z roku 2000 ukázala, že u 2,5 případu ze 100 za měsíc může dojít k nežádoucím reakcím léků podávaných v nursing homes a opět polovině z nich je možné předejít. Počet předepsaných léků dokonce, podle další studie na toto téma, může souviset s úmrtností  v prvních čtyřech týdnech po přijetí do nursing homes.
  • Zvláštní pozornost byla v USA a Velké Británii věnována užívání antipsychotik v nursing homes. Je zřejmé, že zdravotní obtíže seniorů v podobných zařízeních lze snadno zjednodušit na „mentální problém“ či duševní poruchu. Nesprávná farmakoterapie, zvláště nedůvodné podávání antipsychotik a podobných léků, vede ke zbytečnému „zneschopňování“ seniorů, čili, že z psychicky zdravého seniora je „vyrobena institucionální. psychicky zdecimovaná a zcela na péči a rozhodování jiných závislá osoba“. Před reformou praxe v nursing homes v USA bylo běžné, že téměř tři čtvrtiny klientů užívalo centrálně působící léky a to pod dobu šesti měsíců a déle. Mnoho z nich však vůbec netrpělo duševním onemocněním, například v jedné studii bylo zjištěno, že 21 procent těch klientů, kteří užívali „psychiatrické“ léky, netrpěli žádnou psychiatrickou nebo mozkovou poruchou. Základní chybou přitom bylo, že antipsychotické léky byly předepisovány v případech, kdy má senior sklon k toulavosti, nespavosti nebo je úzkostlivý, aniž by se řešila příčina či správně vyhodnotila závažnost některého z těchto projevů.

Ve světe už téma řeší

  • V Austrálii byla vydána doporučení (guidelines), která požadují vytvoření multidisciplinárního lékového poradního sboru pro domovy seniorů (Aged Care Facilities), který je podobný terapeutickým a lékovým týmům v nemocnicích (nicméně ne všechna zařízení se jím řídí).
  • Ve Velké Británii platí směrnice, podle níž u geriatrických pacientů, kteří užívají současně více než 5 léků, musí být v dokumentaci (ústavní i ambulantní) zapsána alespoň dvakrát ročně farmakoterapeutická epikríza (shrnutí nemoci a stavu pacienta) zdůvodňující, proč nelze polypragmazii omezit.
  • Ve Spojených státech koncem 80.let byly nursing homes kritizovány za špatnou péči, která vedla k předčasným úmrtím, úrazům, strachu, utrpení. Psychofarmaka  tam byla nadužívána jako náhrada za poddimenzovaný počet personálu. Nespokojenost vyústila v přijetí speciálního zákona Nursing Home Reform Act.  Nové regulace se speciálně týkají léků ovlivňujících psychiku a výslovně zdůrazňují právo klientů na to, aby jim nebyly podávány psychoaktivní látky z důvodů udržení discipliny nebo pohodlí (pro personál).
  • V USA jsou podle zákona nursing homes povinny zaměstnat konzultanta-lékárníka, aby zhodnotil předepsanou medikaci každé 1-3 měsíce. Ten pak radí praktickým lékařům v takových věcech jako je výběr, trvání a sledování farmakoterapie a také se podílí na vzdělávání personálu v podávání a zacházení s léky. Už v roce 1984 proběhlá studie porovnala nursing homes , kde kliničtí farmaceuti převzali „totální odpovědnost“ za používání léků („drug management“) s kontrolní skupinou, kde klientům byla poskytována pouze „tradiční“ péče. Ve „farmaceutické skupině“ se zlepšila úmrtnost i nemocnost klientů, kteří ve srovnání  s kontrolní skupinou užívali v průměru o dva léky méně (!). Bylo spočítáno, že ročně se tak u 100 klientů ušetří cca 70 tisíc dolarů.
  • Studie provedená ve Velké Británii ukázala, že jedna hodina lékárníka týdně může statisticky významně přispět ke zlepšení péče, tato pomoc byla vítána personálem domova a v 78 procentech akceptována praktickým lékařem. Tato akceptace byla jižním Manchesteru vyšší – až 91 procent – přestože (anebo právě proto) v 55 procentech vedla intervence farmaceuta ke změně léčby. V Northamptonshire zase spočítali, že praktičtí lékaři akceptovali doporučení lékárníků v 73 procentech případů a díky tomu došlo ke 14procentnímu poklesu nákladů na předepisované léky.
  • Randomizovaná švédská studie ukázala na vzorku 33 domovů, že multidisciplinární tým, složený z lékaře, lékárníka a sestry, snížil předepisování psychoaktivních léků a předešel polypragmazii a lékovým duplikacím.  Podobná práce v Anglii provedená u 14 domovech ukázala, že i krátké zhodnocení medikace snižuje množství podávaných léků obecně, aniž by byly poškozeny duševní či tělesné funkce pacienta.
  • V USA tamní Geriatrická společnost vytvořila tzv. Beers kriteria –tedy seznam léků, u nichž je třeba si u starších lidí dát pozor, respektive kterým je lepší se vyhnout (AGS Beers kriteria for potentially inappropriate medication use in older adults), podobně vznikla i evropská kriteria (STOPP).

Aktuální stav v ČR

Zařízení sociální péče nejsou zdravotnická zařízení. Nezaměstnávají většinou vlastní lékaře, ale měla by zajistit svým klientům lékařskou péči. Obvykle to probíhá tak, že najdou praktického lékaře, ten si zařadí klienty do své kartotéky a předepisuje jim léky.  Podle neoficiálních informací často lékař ani pacienty nevidí a preskripce je čistě formální, či k návštěvám dochází na 2-3 hodiny týdně, přičemž zařízení má až 200 klientů. Pracovníci z uvedených zařízení jsou rádi, že se jim podařilo najít vůbec nějakého lékaře, který je ochoten jejich klienty převzít do své „péče“ - někdy jej za „tu laskavost a zátěž“ dokonce neoficiálně odměňují. Jindy se ústavu ujme větší nestátní zdravotnické zařízení – v tom případě se „v péči“ střídají různí lékaři, takže klienti žádného svého praktického lékaře ani formálně  nemají.

Jak kvalitní je farmakoterapie za takových podmínek? Přehledná analýza chybí, nicméně letos se objevila první vlaštovka – práce prof. Vlčka a spol.: Farmakoterapie v domovech důchodců (Geriatrie a Gerontologie 2014, 3, č. 2: 65-70), která přinesla alarmující výsledky. Studie probíhala ve dvou domovech důchodců v oblasti Prahy a Středočeského kraje. Bylo do ní zařazeno 58 respondentů ve věku 65 a víc let, kteří podepsali informovaný souhlas. Průměrný věk byl 82 let a 74 % všech respondentů byly ženy. Průměrný počet užívaných léků byl 8,9 léků vázaných na lékařský předpis, 1,2 volně prodejných léků a 0,6 doplňků stravy. Potenciální lékové interakce byly odhaleny u 86 % respondentů. Závažné a velmi závažné interakce se zjistily u 8,6 % respondentů. Léčiva nevhodná ve stáří byla předepsána 65 % pacientů sledovaného vzorku. 
Srovnáme-li tyto údaje se staršími výzkumy provedenými v celé populaci seniorů (v průměru užívají maximálně 6 léků na předpis + 2 další přípravky, publikovala dr. Práznovcová), zjistíme, že v domovech důchodců je polypragmazie vyšší (více než 8 léků na předpis + „téměř“ dva další přípravky) .  Podle prof. Topinkové počet užívaných léků zvyšuje exponenciálně pravděpodobnost nežádoucích lékových reakcí, v případě ≥ 8 léků pravděpodobnost výskytu dosahuje téměř 100 %. Tento stoprocentní výskyt nežádoucích reakcí v kombinaci s tím, že jsou ve většině případů předepsána léčiva nevhodná pro seniory, může tvořit nebezpečný koktejl, který činí z klientů domovů důchodců skupinu vážně ohroženou péčí non lege artis.

Lékový průvodce navrhuje řešení

Primárním cílem projektu Lékového průvodce je zlepšit bezpečnost a účinnost farmakoterapie v domovech pro seniory a dalších pobytových zařízeních. Je třeba dosavadní předepisování léků zrevidovat a zavést pravidelný režim opakování těchto revizí. Není to primárně cesta, jak ušetřit peníze. Lze předpokládat, že se skladba léků po revizi změní, je možné, že některé léky budou obsoletní, či špatně indikovány a vysazeny a že je nahradí léky jiné, příhodnější. Možná jich bude celkově méně, ale mohou být zase třeba dražší. Zahraniční zkušenosti ovšem ukazují, že se obvykle s ochranou zdraví klientů (snížením zátěže, kterou jim přinášejí léky) přeci jenom šetří i náklady, které pramení zejména ze zbytečných a často i opakovaných hospitalizací.

Lékový průvodce je přesvědčen, že není třeba vymýšlet již objevené a že je možné úspěšně využít zahraničí zkušenosti a postupy (zejména zapojení klinických farmaceutů, vznik multidisciplinárních týmů, vzdělávání personálu). Také je vhodné navázat na práci domácích odborníků, například využít česká kriteria pro nevhodné léky ve stáří (viz dále Konsensus…). Je zcela nezbytné zapojit do hry zdravotní pojišťovny, analyzovat jejich data a přimět je k plnění zákonné povinnosti postarat se o kvalitu péče pro všechny své klienty, tedy i o ty, kteří jsou v domovech důchodců a dalších sociálních zařízeních.

Výstupy projektu

  1. Zmapování situace ve farmakoterapii v domovech pro seniory
    1. Rešerše dostupných odborných prací, konzultace s odborníky (odborné společnosti - gerontologická, klinické farmacie, dále s pracovníky v sociálních službách, ministerstev, magistrátů i pracovníků domovů – s cílem zjistit, co brání realizaci odborných doporučení v denní praxi).
    2. Anketa mezi domovy z celé ČR (viz dále Otázky ankety)
    3. Analýza dat zdravotních pojišťoven – potvrzují náznaky sond a zkušeností z terénu? Sledují ZP farmakoterapii v domovech, jak hodnotí její kvalitu, jaká přijímají opatření, jak jsou školeni praktičtí lékaři atd.?  
    4. Sestavení Desatera doporučení pro zdravotní pojišťovny s podtitulem „Jsou to také vaši klienti a potřebují tuto vaši pomoc: 1.,2,3…. “.
  2. Zavedení racionální farmakoterapie v pilotním projektu se spolupracujícím subjektem
    1. analýza farmakoterapie všech klientů (případně vybrané skupiny)
      konfrontace zjištění bodu a) s Konsensem ČR (viz dále)  a konzultace s klinickým farmaceutem
    2. Návrh opatření –změn - v multidisplinárním týmu (praktický lékař-geriatr-farmaceut-sestra) – jak u konkrétních jedinců, tak v systému praktikovaném v daném zařízení.
    3. Zavedení kontrol, resp. opakování procesů dle bodu a,b,c v pravidelných intervalech (dle doporučení pro farmakoterapii v domovech seniorů – viz dále).
    4. Vyhotovení souhrnné zprávy se závěry a zkušenostmi inspirativními pro ostatní domovy. 
  3. Vznik Doporučeného postupu pro geriatrickou farmakoterapii v pobytových zařízeních a v dlouhodobé péči, který by stavěl na těchto principech.
    1. Dosavadní praxe jednoho předepisujícího lékaře je nedostatečná, je třeba jí postavit na multidciplinárním týmu, kam bude přizván klinický farmaceut, geriatr a také ošetřující sestra, přičemž model by měl být následující:
      1. Praktický lékař předepisuje jako dosud (s tím, že by ale měl pacienta skutečně znát a pravidelně vyšetřovat!).
      2. Klinický farmaceut v pravidelných intervalech – například 1x týdně 2 hod – konzultuje, tj. probírá preskripci a identifikuje případné problémy (interakce, NÚ atd.) a dává doporučení.
      3. Jedenkrát měsíčně se setkává celý tým, tedy krom praktika a farmaceuta také geriatr a sestra, a diskutuje sporné a závažné případy a všechny polypragmazie. Sestra zde zejména přispívá informacemi o tom, jakým způsobem klient léky užívá, jaká je jeho compliance, jak se mění jeho stav, chování atd.
    2. Spektrum předepsaných léků u každého jedince je třeba kriticky pravidelně přehodnocovat z hlediska interakcí léků, nežádoucích reakcí a důvodnosti (nadbytečné, či naopak chybějící, změna zdravotního stavu) indikace a dalších odborných aspektů. Základním vodítkem by přitom měl být Expertní konsensus ČR 2012 v oblasti léčiv a lékových postupů potenciálně nevhodných u seniorů.
    3. Zvláštní pozornost je věnována pacientům, kteří užívají více než 5 léků najednou, u nich musí být prováděna epikríza (zhodnocení stavu) každý půl rok a přehodnocena farmakoterapie – v multidisciplinárním týmu.
  4. Školení a osvěta ošetřovatelských týmů, praktických lékařů a dalších, kteří nějakým způsobem ovlivňují farmakoterapii v domovech pro seniory. Forma: semináře, příručky, tréninky… (formy – věc další diskuse).
    1. Prosazení a porozumění výše popsaným doporučením
    2. Propojení s aktivitami směřujícími k zajištění práv nemocných rozhodovat o svém zdraví v kontextu jejich zdravotního stavu a reálné praxe  (například v rámci aktivit Kanceláře veřejného ochránce práv,  MPSV – inovace systému kvality soc. služeb, viz. www.kvalitapropraxi.cz) tedy otázky – souhlasu s léčbou, rozhodnutí o dodržování léčebného režimu, vlastního užití léku).